Nimi:

Syntymäaika:(xx.xx.xxxx)

Osoite:

Puhelinnumero:

Sähköposti:

Entinen seura:

Seuran vaihdon syy:

Oletko valmis tekemään kökkätyötä seuran toiminnan hyväksi: Kyllä olen En ole

Halukuutesi lasten/nuorten harrastuksen ohjaamiseen: Kyllä Ei

Perustelu:

Päiväys:

Allekirjoitus: